Приложение 1 к Положению о правилах приёма, перевода,
отчисления, восстановления обучающих (воспитанников)
МАДОУ «Детский сад «Детский квартал»
Директору МАДОУ
«Детский сад «Детский квартал»
Рузанкиной Жанне Вильгельмовне
_______________________________________________
Ф.И.О. (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)
______________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя)
______________________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
______________________________________________________________________
адрес электронной почты, контактный телефон (при наличии) родителя
(законного представителя)
Регистрационный № _____
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего сына (дочь) ________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, дата рождения
свидетельство о рождении: _______________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдано)
проживающего по адресу:________________________________________________________________
(адрес места пребывания, места фактического проживания ребёнка)
в МАДОУ «Детский сад «Детский квартал», на обучение по основной образовательной программе
дошкольного образования, в группу___________________________________направленности.
(указать направленность группы)
Язык образования - _______________, родной язык из числа языков народов России - _____________.
Дата приёма на обучение:_______________.
Необходимый режим пребывания ребёнка в МОУ: ___________________________________________.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования:________________________________________________________.
(да/нет)
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида
в
соответствии
с
индивидуальной
программой
реабилитации
инвалида:___________________________.
(да/нет)
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С Уставом образовательной организации, лицензией на право осуществления образовательной
деятельности, образовательными программами, локальными нормативными актами и иными
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, с
правами и обязанностями обучающихся (воспитанников) ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С распорядительным актом о закрепленной территории ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С распорядительным актом о правилах приема в образовательную организацию ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
Даю (даем) согласие ______________________________________________________________
(наименование, адрес организации, предоставляющей муниципальную услугу на территории
Соликамского городского округа)
на обработку представленных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах своих
персональных данных, персональных данных моего несовершеннолетнего ребёнка, указанных в
настоящем заявлении, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места пребывания
(места
фактического
проживания) ребёнка,
реквизиты свидетельства
о
рождении
ребёнка, реквизиты свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства (или по месту
пребывания на закрепленной территории, или документа, содержащего сведения о месте пребывания,
месте фактического проживания) ребёнка, реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя
(законного представителя), реквизиты документов, удостоверяющий личность иностранного
гражданина и лица без гражданства в Российской Федерации, данные документов, подтверждающий
право родителя (законного представителя) на пребывание в Российской Федерации, реквизиты
документа, подтверждающего установление опеки (при наличии), адрес электронной почты,
контактный телефон родителя (законного представителя).
Разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение,
передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или
без использования таковых в целях предоставления ребенку, в отношении которого подано
настоящее заявление, муниципальной услуги по приему и зачислению ребёнка в муниципальное
образовательное учреждение, обеспечения соблюдения требований Федерального закона от
29.12.2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых
актов сферы образования.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до
даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия, на срок действия договора об образовании по
образовательным программам дошкольного образования.
«____»_______20__г.
___________ /_______________________/
Расписку в получении документов получил(а):
«____»_______20__г.
___________ /_______________________/
подпись
подпись
расшифровка
расшифровка
Приложение 1 к Положению о правилах приёма, перевода,
отчисления, восстановления обучающих (воспитанников)
МАДОУ «Детский сад «Детский квартал»
Директору МАДОУ
«Детский сад «Детский квартал»
Рузанкиной Жанне Вильгельмовне
_______________________________________________
Ф.И.О. (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)
______________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя)
______________________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
______________________________________________________________________
адрес электронной почты, контактный телефон (при наличии) родителя
(законного представителя)
Регистрационный № _____
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в порядке перевода моего сына (дочь) _______________________________________
Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, дата рождения
свидетельство о рождении: _______________________________________________________________,
(серия, номер, кем и когда выдано)
проживающего по адресу:_________________________________________________________________
(адрес места пребывания, места фактического проживания ребёнка)
в МАДОУ «Детский сад «Детский квартал», на обучение по основной образовательной программе
дошкольного образования, в группу___________________________________направленности.
(указать направленность группы)
Язык образования - ______________, родной язык из числа языков народов России - ____________.
Дата приёма на обучение:________________.
Необходимый режим пребывания ребёнка в МОУ: ____________________________________.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования:________________________________________________________.
(да/нет)
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида
в
соответствии
с
индивидуальной
программой
реабилитации
инвалида:___________________________.
(да/нет)
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С Уставом образовательной организации, лицензией на право осуществления образовательной
деятельности, образовательными программами, локальными нормативными актами и иными
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, с
правами и обязанностями обучающихся (воспитанников) ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С распорядительным актом о закрепленной территории ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С распорядительным актом о правилах приема в образовательную организацию ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
Даю (даем) согласие ____________________________________________________________________
(наименование, адрес организации, предоставляющей муниципальную услугу на территории
Соликамского городского округа)
на обработку представленных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах своих
персональных данных, персональных данных моего несовершеннолетнего ребёнка, указанных в
настоящем заявлении, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места пребывания
(места
фактического
проживания) ребёнка,
реквизиты свидетельства
о
рождении
ребёнка, реквизиты свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства (или по месту
пребывания на закрепленной территории, или документа, содержащего сведения о месте пребывания,
месте фактического проживания) ребёнка, реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя
(законного представителя), реквизиты документов, удостоверяющий личность иностранного
гражданина и лица без гражданства в Российской Федерации, данные документов, подтверждающий
право родителя (законного представителя) на пребывание в Российской Федерации, реквизиты
документа, подтверждающего установление опеки (при наличии), адрес электронной почты,
контактный телефон родителя (законного представителя).
Разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение,
передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или
без использования таковых в целях предоставления ребенку, в отношении которого подано
настоящее заявление, муниципальной услуги по приему и зачислению ребёнка в муниципальное
образовательное учреждение, обеспечения соблюдения требований Федерального закона от
29.12.2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых
актов сферы образования.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до
даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия, на срок действия договора об образовании по
образовательным программам дошкольного образования.
«____»_______20__г.
___________ /_______________________/
Расписку в получении документов получил(а):
«____»_______20__г.
___________ /_______________________/
подпись
подпись
расшифровка
расшифровка
