Приложение 1 к Положению о правилах приѐма, перевода,
отчисления, восстановления обучающих (воспитанников)
МАДОУ «Детский сад «Детский квартал»
Заведующему МАДОУ
«Детский сад «Детский квартал»
Рузанкиной Жанне Вильгельмовне
_______________________________________________
Ф.И.О. (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)
______________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя)
______________________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
______________________________________________________________________
адрес электронной почты, контактный телефон (при наличии) родителя
(законного представителя)
Регистрационный № _____
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу
зачислить
моего
________________________________________________________
сына
(дочь)
Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, дата рождения
свидетельство о рождении: _______________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдано)
проживающего по адресу:________________________________________________________________
(адрес места пребывания, места фактического проживания ребѐнка)
в МАДОУ «Детский сад «Детский квартал», на обучение по основной образовательной программе
дошкольного образования, в группу___________________________________направленности.
(указать направленность группы)
Язык образования - _______________, родной язык из числа языков народов России - _____________.
Дата приѐма на обучение:_______________.
Необходимый
режим
пребывания
ребѐнка
в
МОУ:
___________________________________________.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования:________________________________________________________.
(да/нет)
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида
в
соответствии
с
индивидуальной
программой
реабилитации
инвалида:___________________________.
(да/нет)
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С Уставом образовательной организации, лицензией на право осуществления образовательной
деятельности, образовательными программами, локальными нормативными актами и иными
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, с
правами и обязанностями обучающихся (воспитанников) ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С распорядительным актом о закрепленной территории ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С распорядительным актом о правилах приема в образовательную организацию ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
Даю (даем) согласие ______________________________________________________________
(наименование, адрес организации, предоставляющей муниципальную услугу на территории
Соликамского городского округа)
на обработку представленных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах своих
персональных данных, персональных данных моего несовершеннолетнего ребѐнка, указанных в
настоящем заявлении, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места пребывания
(места
фактического
проживания) ребѐнка,
реквизиты свидетельства
о
рождении
ребѐнка, реквизиты свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства (или по месту
пребывания на закрепленной территории, или документа, содержащего сведения о месте
пребывания, месте фактического проживания) ребѐнка, реквизиты документа, удостоверяющего
личность родителя (законного представителя), реквизиты документов, удостоверяющий личность
иностранного гражданина и лица без гражданства в Российской Федерации, данные документов,
подтверждающий право родителя (законного представителя) на пребывание в Российской
Федерации, реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии), адрес
электронной почты, контактный телефон родителя (законного представителя).
Разрешаю сбор, систематизацию,
накопление,
хранение,
использование, обновление,
изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств
автоматизации или без использования таковых в целях предоставления ребенку, в отношении
которого подано настоящее заявление, муниципальной услуги по приему и зачислению ребѐнка в
муниципальное образовательное учреждение, обеспечения соблюдения требований Федерального
закона от 29.12.2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных
правовых актов сферы образования.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до
даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия, на срок действия договора об образовании
по образовательным программам дошкольного образования.
«____»_______20__г.
___________ /_______________________/
Расписку в получении документов получил(а):
«____»_______20__г.
___________ /_______________________/
подпись
подпись
расшифровка
расшифровка
Приложение 1 к Положению о правилах приѐма, перевода,
отчисления, восстановления обучающих (воспитанников)
МАДОУ «Детский сад «Детский квартал»
Заведующему МАДОУ
«Детский сад «Детский квартал»
Рузанкиной Жанне Вильгельмовне
_______________________________________________
Ф.И.О. (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)
______________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя)
______________________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
______________________________________________________________________
адрес электронной почты, контактный телефон (при наличии) родителя
(законного представителя)
Регистрационный № _____
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу
зачислить
в
порядке
_______________________________________
перевода
моего
сына
(дочь)
Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, дата рождения
свидетельство
о
_______________________________________________________________,
рождении:
(серия, номер, кем и когда выдано)
проживающего
адресу:_________________________________________________________________
по
(адрес места пребывания, места фактического проживания ребѐнка)
в МАДОУ «Детский сад «Детский квартал», на обучение по основной образовательной программе
дошкольного образования, в группу___________________________________направленности.
(указать направленность группы)
Язык образования - ______________, родной язык из числа языков народов России - ____________.
Дата приѐма на обучение:________________.
Необходимый режим пребывания ребѐнка в МОУ: ____________________________________.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования:________________________________________________________.
(да/нет)
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида
в
соответствии
с
индивидуальной
программой
реабилитации
инвалида:___________________________.
(да/нет)
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С Уставом образовательной организации, лицензией на право осуществления образовательной
деятельности, образовательными программами, локальными нормативными актами и иными
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, с
правами и обязанностями обучающихся (воспитанников) ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
С распорядительным актом о закрепленной территории ознакомлен(а):
расшифровка
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С распорядительным актом о правилах приема в образовательную организацию ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
Даю (даем) согласие ____________________________________________________________________
(наименование, адрес организации, предоставляющей муниципальную услугу на территории
Соликамского городского округа)
на обработку представленных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах своих
персональных данных, персональных данных моего несовершеннолетнего ребѐнка, указанных в
настоящем заявлении, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места пребывания
(места
фактического
проживания) ребѐнка,
реквизиты свидетельства
о
рождении
ребѐнка, реквизиты свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства (или по месту
пребывания на закрепленной территории, или документа, содержащего сведения о месте
пребывания, месте фактического проживания) ребѐнка, реквизиты документа, удостоверяющего
личность родителя (законного представителя), реквизиты документов, удостоверяющий личность
иностранного гражданина и лица без гражданства в Российской Федерации, данные документов,
подтверждающий право родителя (законного представителя) на пребывание в Российской
Федерации, реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии), адрес
электронной почты, контактный телефон родителя (законного представителя).
Разрешаю сбор, систематизацию,
накопление,
хранение,
использование, обновление,
изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств
автоматизации или без использования таковых в целях предоставления ребенку, в отношении
которого подано настоящее заявление, муниципальной услуги по приему и зачислению ребѐнка в
муниципальное образовательное учреждение, обеспечения соблюдения требований Федерального
закона от 29.12.2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных
правовых актов сферы образования.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до
даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия, на срок действия договора об образовании
по образовательным программам дошкольного образования.
«____»_______20__г.
___________ /_______________________/
Расписку в получении документов получил(а):
«____»_______20__г.
___________ /_______________________/
подпись
подпись
расшифровка
расшифровка
